Rendszerszintű válság a német gyógyintézetek falai között

Súlyos, halálos kimenetelű erőszakcselekmények sorozata irányította a figyelmet a németországi igazságügyi pszichiátriai ellátórendszer helyzetére és a kényszergyógykezelések rendszerére. A Trierben, Krefeld életmódüzletében, Aschaffenburgban vagy a alsószászországi Friedland vasútállomásán elkövetett támadások közös vonása volt, hogy az elkövetők súlyos elmebetegségük miatt a bíróság jogerős vagy elsőfokú megállapítása szerint büntetőjogilag nem voltak beszámíthatók. Az áldozatok között kisgyermek, védelmére kelt állampolgár, fiatal gyakornok és bolti dolgozó is szerepelt, a tragédiákat követő igazságügyi eljárásokban pedig kivétel nélkül a büntetőtörvénykönyv 63. szakasza szerinti határozatlan idejű kényszergyógykezelést rendeltek el a forenzikus klinikákon.

Németországban a bürokrácia és az igazságszolgáltatás a büntetőtörvénykönyv 63. szakasza alapján szabályozza azon elkövetők elhelyezését, akik mentális állapotuk, pszichotikus megbetegedésük következtében követnek el másokra veszélyes erőszakos cselekményeket. Ez az intézkedés nem büntetés, ez a társadalom védelmét és a beteg kezelését szolgáló, időben nem korlátozott kényszergyógykezelés. Az érintettek mindaddig a zárt pszichiátriai intézetben maradnak, amíg a szakértői felülvizsgálatok és a bíróság döntései alapján veszélyességük meg nem szűnik. A gyakorlatban ez sokszor lényegesen hosszabb bentlakást jelent, mint a beszámítható elkövetőkre kiszabható börtönbüntetés időtartama, így a forenzikus pszichiátriai elhelyezés korántsem tekinthető enyhébb jogkövetkezménynek.

Az elmúlt évtizedben a zárt pszichiátriai klinikákra utalt betegek összetétele szembetűnő változáson ment keresztül. A szövetségi tartományok hivatalos statisztikai adatgyűjtései és a kutatóintézetek eseti felmérései azt mutatják, hogy a kényszergyógykezelésre ítélt külföldi állampolgárok aránya folyamatosan növekedett. Bár szövetségi szinten egységes adategyeztetés és központi nyilvántartás nem áll rendelkezésre a betegek állampolgárságára vonatkozóan, az egyes tartományok egészségügyi és igazságügyi tárcáinak adatai egyértelmű tendenciákat jelentenek.

Hessen tartományban a kényszergyógykezelés alatt álló külföldi állampolgárok aránya a 2020-as 28 százalékról 2024-re 35 százalékra emelkedett. Ezzel párhuzamosan a tartomány teljes lakosságán belül a külföldiek aránya lényegesen alacsonyabb, mintegy 18 százalékos értéket mutatott. Bajorországban hasonló folyamat figyelhető meg: miközben 2015-ben a forenzikus klinikákon kezelt betegek 17 százaléka nem rendelkezett német állampolgársággal, 2024-re ez az arány elérte a 28 százalékot, miközben a tartományi lakosság körében a külföldiek aránya 16 százalék körül alakult.

Bremában a részletes nyilvántartás adatai szerint 2020-ban a 130 zárt osztályon kezelt férfi beteg közül 49 személy volt külföldi vagy hontalan, ami közel 38 százalékos aránynak felelt meg. Ez a mutató 2024-re tovább növekedett, amikor a 157 betegből 68 nem rendelkezett német útlevéllel, így a külföldiek aránya elérte a 43 százalékot a tartományi lakosságon belüli 23 százalékos részarány mellett. Észak-Rajna-Vesztfáliában a tartományi illetékes tárca felmérése 28 százalékos külföldi betegarányt állapított meg a kényszergyógykezeltek körében, miközben a lakossági arányuk 18 százalék volt.

Baden-Württembergben a Reichenau és Südwürttemberg forenzikus pszichiátriai klinikák szakemberei, Thomas Ross és Hans-Joachim Traub professzorok vezetésével végeztek hosszabb távú vizsgálatokat. Kutatási eredményeik szerint az újonnan kényszergyógykezelésre utalt személyek körében a külföldiek aránya 2024-ben elérte a 41 százalékot, miközben a tartományi lakosságban betöltött arányuk 18 százalék volt. Ha a bevándorlási hátterű német állampolgárokat is beszámítják, az újonnan beutaltak több mint fele, 53 százaléka rendelkezett migrációs háttérrel, ami jelentősen meghaladta a 37 százalékos tartományi lakossági átlagot.

A szakértők és pszichiáter szakorvosok összetett okokra vezetik vissza ezt a statisztikai eltolódást. Boris Schiffer, a Ruhr-Universität Bochum forenzikus pszichiátriai professzora és a Herne-i klinikák igazgatója szerint a legfőbb tényező a kockázati tényezők halmozódása. A szülőföld elhagyásával járó pszichoszociális stressz, a hirtelen környezetváltozás, a traumák és a szociális elszigeteltség igazoltan növelik a szkizofrén pszichózis kialakulásának kockázatát. A fiatal életkor és a férfi nem önmagában is statisztikai kockázati tényező az erőszakos bűncselekmények elkövetésénél, a szkizofrén megbetegedések pedig a férfiaknál jellemzően a húszas éveik első felében jelentkeznek először.

A kutatások arra is rámutatnak, hogy a származási régiók között jelentős eltérések tapasztalhatók a mentális megbetegedések és a forenzikus pszichiátriai elhelyezések gyakoriságában. Baden-Württemberg adatai szerint a Közel-Keletről, Észak-Afrikából és a Fekete-Afrikából érkezők körében lényegesen magasabb a diagnosztizált pszichotikus kórképek aránya, mint például az Ukrajnából érkezett menekültek esetében, holott utóbbiak létszámukban lényegesen nagyobb csoportot alkotnak a lakosságon belül. A szakemberek ezt a jelenséget részben az eltérő kulturális beilleszkedési mintákkal és a társadalmi integráció hatékonyságával magyarázzák.

A második meghatározó ok a betegségbelátás hiánya a veszélyeztetett személyek körében. Bizonyos kulturális közösségekben a mentális zavarok stigmatizációja miatt az érintettek nem fordulnak időben orvoshoz, és elutasítják az önkéntes pszichiátriai ellátást. Ennek következtében a szakszerű kezelésre sokszor csak azután kerül sor, hogy a beteg akut veszélyhelyzetet teremt a környezetében, és az általános pszichiátriai sürgősségi hálózatba kerül a tartományi pszichiátriai törvények alapján.

A harmadik kritikus pont pontosan az általános pszichiátriai ellátórendszer működésében gyökerezik. Amikor egy lakossági jelzés nyomán közterületen zavartan viselkedő vagy fenyegetőző személyt a hatóságok az általános pszichiátriára szállítanak, a törvényi szabályozás rendkívül magas jogi akadályokat támaszt a beteg akarata ellenére történő benttartásával szemben. A jogszabályok közvetlen és súlyos veszélyhelyzet meglétét követelik meg a kényszerelhelyezés elrendeléséhez. A gyakorlatban az általános pszichiátriák a szigorú bírói és jogi értelmezés miatt sokszor már néhány napos megfigyelés után kibocsátják a betegeket anélkül, hogy érdemi és tartós terápiás javulást érnének el náluk.

Boris Schiffer professzor hangsúlyozza, hogy az általános pszichiátriákról idő előtt elbocsátott, kezeletlen pszichotikus betegek rövid időn belül ismét az utcára kerülnek, ahol állapotuk tovább romlik. Ez a korai kibocsátási gyakorlat közvetlenül hozzájárul ahhoz, hogy a kezeletlen elmebetegek később súlyos, kényszergyógykezelést megalapozó bűncselekményeket követnek el. A szakértők szerint a megelőzés érdekében alacsony küszöbű ambuláns ellátási struktúrákra, valamint a tartományi pszichiátriai törvények pontosítására van szükség, hogy a potenciálisan veszélyes, betegségbelátással nem rendelkező személyek kellő ideig és hatékonyan kapják meg a szükséges orvosi kezelést az általános klinikákon.

A szövetségi tartományokban jelenleg is zajlanak a jogszabályi korrekciók előkészítései, hogy a pszichiátriai sürgősségi ellátásban részt vevő orvosok és bírák szélesebb mérlegelési jogkörrel rendelkezzenek a veszélyesség megítélésében. Észak-Rajna-Vesztfália már megkezdte a tartományi pszichiátriai törvény szigorítását, amely lehetővé teszi a betegek hosszabb távú általános pszichiátriai benttartását a forenzikus szakértők bevonásával. A rendszer átfogó megújítása és a korai terápiás beavatkozások hatékonyságának növelése elengedhetetlen ahhoz, hogy a mentális betegségekből fakadó súlyos erőszakos bűncselekmények száma csökkenjen és a zárt intézetek túlterheltsége mérséklődjön.