Veszélyes tévhitek bénítják a pszichiátria hatékony gyógyszerét

Alig haladja meg a húsz percet a beszélgetés ideje, amikor Christian Bachmann harmadszor éri el a téma kritikus pontját. A gyermek- és ifjúságpszichiáter, valamint pszichoterapeuta szakorvos mosolyogva néz a számítógépe kamerájába, hangvétele mindvégig barátságos marad, miközben érezhetően elhivatottan érvel. Bachmann szakterülete a skizofrénia, és az a gyógyszerelési hiányosság foglalkoztatja, amely az egyik leghatékonyabb antipszichotikum, a klozapin körül tapasztalható. Az ulmi egyetem kutatójaként dolgozó szakember kifejtette, hogy kollégái közül sokan tartanak ettől a készítménytől, veszélyesnek vélik, vagy tapasztalatlanságra hivatkozva elkerülik a felírását, ami miatt rendszeresen elkeseredettség ébred benne, írja a Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung.

Annak érdekében, hogy ezt az érzést konstrukítv munkává alakítsa, Bachmann csatlakozott ahhoz a negyven pszichiáterből és farmakológusból álló európai munkacsoporthoz, amely feladatul tűzte ki a klozapin melletti érvelést. Céljuk az, hogy kiálljanak a súlyos paranoid skizofréniában szenvedő, társadalmilag nagymértékben megbélyegzett emberek megfelelő kezeléséért. Németországban megközelítőleg nyolcszázezer ember él skizofréniával, és évente tizenhatezer új diagnózist regisztrálnak. A betegség leggyakrabban a serdülőkor és a harmincadik életév között jelenik meg. Az érintettek nagyjából egynegyedénél alakul ki úgynevezett terápiarezisztens vagy nehezen kezelhető skizofrénia, amelynél a szokásos terápia nem hoz áttörést. Németországban a klozapin alkalmazása 16 éves kortól engedélyezett.

Az antipszichotikumok, amelyeket neuroleptikumoknak is neveznek, a pszichózisok kezelésére szolgáló készítmények. Ezeket a gyógyszereket leginkább skizofrénia és más pszichotikus kórképek esetén írják fel, de esetenként bipoláris zavarban, súlyos mániás epizódokban vagy bizonyos mély depressziós állapotokban is bevetik őket. A készítmények elsősorban az agyi ingerületátvivő anyagok, főleg a dopamin jelátvitelét módosítják. Megkülönböztetnek régebbi, úgynevezett tipikus, valamint újabb, atipikus antipszichotikumokat, amelyek közé a klozapin is tartozik.

A fel nem ismert és kezeletlen skizofrénia elsősorban a betegekre nézve jelent komoly veszélyt. Az érintettek életminősége jelentősen leromlik, átlagos várható élettartamuk az átlagpopulációhoz képest 15 évvel rövidebb, a szuicid kockázatuk pedig többszörösére növekszik. Ugyanakkor az akut pszichotikus állapotban lévő betegek viselkedése a környezetük számára is kiszámíthatatlanná válhat, ami miatt a betegség hatékony kezelése kiemelt társadalmi fontossággal bír. A pszichotikus rohamot átélők intenzív félelmet tapasztalnak meg, ami megmagyarázhatatlan cselekedetekhez vezethet. Az elmúlt években több olyan erőszakos incidens történt, ahol pszichotikus páciensek vadidegen, teljesen ártatlan embereket támadtak meg, ami komoly visszhangot váltott ki a nyilvánosságban.

Mishal Qubad a frankfurti egyetemi klinika skizofrén pszichózisokkal foglalkozó nappali kórházát vezeti. A jelenlegi pácienseinek mintegy fele kap klozapint, mivel a terápiarezisztens skizofrénia esetében egyértelmű tudományos bizonyítékok igazolják a szer fölényét más hatóanyagokkal szemben. A szakember pontosan le tudja írni, hogyan érzékelik a világot a paranoid skizofréniával élő emberek.

Akut pszichotikus epizódok során a betegek meggyőződéssel hihetik, hogy megfigyelik őket, el akarják lopni a gondolataikat, vagy kamerákat szereltek fel a lakásukban a megfigyelésükre. Olyan hangokat hallhatnak, amelyek határozott utasításokat adnak nekik. Ilyenkor megesik, hogy nem használják a telefonjukat, nem mernek kilépni az utcára, és a ház előtt parkoló autóban is fenyegetést látnak. A racionális magyarázatok számára teljesen elérhetetlenné válnak. Ha a valóságban valami piros, de az agyuk azt az információt küldi, hogy kék, semmilyen érvvel vagy bizonyítékkal nem lehet meggyőzni őket az ellenkezőjéről.

A klinikai irányelvek szerint a standard kezelési eljárás lépcsőzetes. Először két különböző antipszichotikumot alkalmaznak megfelelő dózisban és kielégítő ideig. Ezek a készítmények leginkább a dopamin D2-receptorok blokkolásán keresztül fejtik ki hatásukat az agyban. Amennyiben ezek a gyógyszerek hat-hat hét, vagyis összesen három hónap után sem hoznak javulást, fel kell ajánlani a klozapint, amelynek hatásmechanizmusa sokkal összetettebb. Qubad tapasztalatai szerint a siker esélye annál nagyobb, minél korábban kapja meg a páciens ezt a szert. A gyakorlatban azonban a valóság eltér ettől: átlagosan több év telik el addig, amíg az orvosok felajánlják ezt a lehetőséget.

Sok esetben el sem jutnak idáig: a terápiarezisztens betegek majdnem fele, akiknek a szakmai ajánlások alapján klozapint kellene kapniuk, egyáltalán nem részesül ebben a kezelésben. Ezt a statisztikai adatok is megerősítik. A terápiarezisztens skizofrénia előfordulása százezer lakosra vetítve körülbelül 200 esetet jelent, míg a klozapin felírási aránya az munkaképes korú népesség körében mindössze 118 százezer főre vetítve. Ezt mutatják azok a nemzetközi adatok, amelyeket egy 42 országot vizsgáló kutatócsoport mutatott be a Pszichiátriai Világkongresszuson Stockholmban. A nemzetközi összehasonlításban Németország ezzel az értékkel a középmezőnyben foglal helyet.

A klozapin körüli bizalmatlanság az anyag fordulatos történetére vezethető vissza. Az 1970-es évek elején történt engedélyezését követően áttörésként tekintettek rá. Olyan krónikus, nehezen kezelhető betegeknek is segített, akiknél a korábban elérhető antipszichotikumok hatástalannak bizonyultak. Csökkentette a téveszméket és a hallucinációkat, miközben enyhítette a szociális visszahúzódással, az indíttatás hiányával és az érzelmi eltompulással járó negatív tüneteket. Ezenkívül lényegesen kevesebb mozgásszervi mellékhatást váltott ki, mint a korábbi szerek.

Nem sokkal a piacra kerülés után azonban átmenetileg kivonták a forgalomból egy életveszélyes mellékhatás, az agranulocitózis miatt. Ennél a ritka, de súlyos vérképzőszervi zavarnál a fehérvérsejtek száma drasztikusan lecsökken, így a szervezet immunrendszere képtelenné válik a legegyszerűbb bakteriális fertőzések kivédésére is. Finnországban 1975-ben hat hónap alatt körülbelül háromezer betegből tizenhatnál alakult ki ez az állapot, és nyolcan életüket vesztették.

A történtek hatására szigorú intézkedéseket vezettek be. A klozapin ismételt engedélyezésekor kötelezővé tették a vérkép folyamatos ellenőrzését: a kezelés első 18 hetében hetente, majd azt követően négyhetente kellett vért venni, egészen a terápia végéig. Ez a rendkívül erőforrás-igényes eljárás sok beteget és orvost is elriasztott a gyógyszer alkalmazásától. Az évek során gyűjtött tapasztalatok ugyanakkor rámutattak arra, hogy az agranulocitózis kockázata túlnyomórészt a kezelés első évében áll fenn. Emiatt a klozapin-munkacsoport állást foglalt az élethosszig tartó, havi rendszerességű vérvételek ellen.

Az Európai Gyógyszerügynökség és a német társhatóságok reagáltak a felvetésekre, felülvizsgálva a korábbi gyakorlatot. A módosított szabályozás értelmében az első 18 héten továbbra is heti vérvizsgálat szükséges. Ezt követően az első év végéig már csak havonta kell ellenőrizni a vérképet, a második évben negyedévente egyszer, a harmadik évtől kezdve pedig teljesen elhagyható a rendszeres laborvizsgálat. Bachmann várakozása szerint kérdéses, hogy ez a változtatás meghozza-e a várt áttörést a felírási hajlandóságban.

A szakember várakozásai óvatosak. A Stockholmban bemutatott átfogó nemzetközi tanulmány igazolta az országok közötti óriási eltéréseket. Japánban százezer lakosra mindössze 18 felírás jut, míg Németországban 118, Finnországban pedig – ahol az 1970-es években a tragikus esetek történtek – jelenleg 300 felírást regisztrálnák százezer főre vetítve. Bachmann ezt azzal magyarázza, hogy a finn egészségügy szigorúan a tudományos bizonyítékokra alapozza a döntéseit.

A kutatócsoport azt is megvizsgálta, hogy milyen tényezők befolyásolják a felírási gyakoriságot. Elemezték a pszichiáterek számát, a bruttó hazai terméket, az egészségügyi költségvetést és a népességszámot is. Egyetlen tényező sem mutatott közvetlen összefüggést az adatokkal. A stockholmi kongresszuson ezek az eredmények élénk vitát váltottak ki a jelenlévő szakemberek köréből.

Németországban a klozapin továbbra is megőrizte a tartalék gyógyszer státuszát. A szakorvosi vizsgákra felkészítő anyagokban korábban alig esett szó a szer előnyeiről. Az orvosok körében emellett gyakran él az az elvből fakadó feltételezés, hogy a beteg úgyis elutasítja majd a kezelést. A szakmai továbbképzéseken éppen ezért szituációs gyakorlatokkal igyekeznek felkészíteni az orvosokat arra, miként érdemes elindítani a kommunikációt erről a terápiáról. Egy felmérés szerint a szakorvosok jelentős része nem ismeri pontosan a szakmai irányelveket, és egy terápiarezisztens eset bemutatásakor csupán a megkérdezettek 35 százaléka választotta a klozapint megoldásként.

Különös jelenség a Németországon belüli területi eltérés is. Az adatokból kiderül, hogy az elmúlt években az országos átlagban csökkent a gyógyszer rendelése, miközben az egyes régiók között jelentős különbségek mutatkoznak. A csökkenés különösen a nagyvárosi környezetben volt szembetűnő.

A közép-hesseni Buseck község területe egy kis pontot jelent ezen a térképen. A dombos vidék falvai és településrészei között szántóföldek terülnek el. Egy keskeny erdei út vezet a Leppermühle Gyermeksegélyezési Egyesület területére, ahol tucatnyi épület sorakozik, köztük egy iskola és egy modern üvegépület. Berthold Martin, az egyesület elnöke igazgatja az intézményt, amelyet még a nagyapja alapított a múlt század közepén. Az intézmény pszichésen beteg fiataloknak nyújt pedagógiai, pszichológiai és orvosi segítséget.

Az itt ápolt fiatalok lakóközösségekben élnek, és folyamatos szakmai támogatás mellett végezhetik el az iskolát vagy szerezhetnek szakképesítést. Kevés olyan hely található az országban, ahol nagyobb tapasztalattal rendelkeznének a fiatalok skizofréniájának kezelésében. A 280 ellátott fiatal mintegy hatvan százaléka a skizofrénia spektrumába tartozó kórképpel él.

Közéjük tartozik a 22 éves Paul Nischke is, akinél 13 éves korában alakult ki a paranoid skizofrénia. A fiú agresszívvá és hangossá vált, miközben teljesen bezárkózott a saját világába. A fejében hallható hangokról nem beszelt senkinek, és a környezetében senkiben sem tudott megbízni. Még az édesanyját és a barátait is azzal gyanúsította, hogy rosszat akarnak neki. Első pszichiátriai kórházi tartózkodása mindössze egyetlen napig tartott, mert azonnal elvágyódott, és nem volt betegségbelátása. A következő időszakban hosszabb kórházi kezelések követték egymást, majd Berlinből átkerült Buseckbe.

A fiatalember érkezésekor már jobb állapotban volt, mint a kórházi kezelése elején, de a fejében lévő hangok még nem tűntek el teljesen. Ennek ellenére három év telt el addig, amíg átállították a klozapinra. Példája mutatja, hogy a klinikai gyakorlatban a gyógyszerváltás folyamata nem mindig alakul olyan egyenes vonalúan, mint ahogyan azt a szakmai ajánlások leírják. Az iskolai vizsgák idején tapasztalható stresszes időszakban nem lett volna szerencsés megváltoztatni a gyógyszerelést, mivel a túlzott megterhelést kerülni kell a betegeknél.

A fiút kísérő szakorvos, Steffen Schul szerint a klozapin biztonságos gyógyszer, de nem ártalmatlan készítmény. Lázas fertőzések esetén különösen ébernek kell lenni, mert azok az agranulocitózis intő jelei lehetnek. A súlyos kockázatok mellett fokozott étvágy, bélrenyheség, fáradékonyság és a libidó csökkenése is előfordulhat mellékhatásként.

Nischke felidézte, hogy a kezelés előtti időszakban teljesen elszigetelve érezte magát. A gyógyszer szedésének megkezdése után gyorsan tapasztalta a gondolkodása kedvező változását. Úgy érzi, visszanyerte az életkedvét és az életminőségét. Jelenleg háztartási szakképzésben vesz részt, amelyet a tervek szerint a közeli jövőben fejez be, majd a környéken található egyik támogatott lakhatási közösségbe szeretne költözni.

Bachmann amerikai kutatási eredményekre hivatkozva kiemelte, hogy a klozapin által megelőzött öngyilkosságok és az agranulocitózis miatti lehetséges halálesetek aránya négyszáz az egyhez. A szakember határozottabb elköteleződést várna el a tudományosan igazolt terápiák iránt. Az onkológusok például rendszeresen írnak fel súlyos, akár életveszélyes mellékhatásokkal járó kemoterápiát a betegeknek, mert az képes megmenteni az életüket. A pszichiátriai gyógyszerelés terén is a hasonló elvekre alapozott döntéshozatal jelenthetne megoldást a betegek számára.